Beschreibung der stelle
1	Amtsbezeichnung, Funktion	Besoldungsgruppe A
2	Schule: Name, Schulart, PLZ, Schulort
3	Ausschreibung in Kultus und Unterricht Nr. Seite

angaben zur Person
4	Familienname
5	Vorname
6	Geburtsdatum
7	Amtsbezeichnung	Besoldungsgruppe A
8	Akademischer Grad
9	Schwerbehindert bzw. gleichgestellt ? ja
10	Privatanschrift
11	Telefonnummer mit Vorwahl
12	E-Mail-Adresse
13	derzeitige Dienststelle (ggf. einschl. SSA)
14	Telefonnummer mit Vorwahl

Raum für Eingangsstempel
Schule / SSA	RP

bewerbung über das Staatliche Schulamt bzw. die Schulleitung an das Regierungspräsidium Freiburg, Abteilung 7 – Schule und Bildung – Ich bewerbe mich um die oben bezeichnete Stelle. (nur bei Bewerbungen um stellvertretende Schulleiterstellen im gymnasialen / beruflichen Bereich bzw. stellvertretende Seminarleitungsstellen, Hinweis gem. § 76 LPVG) Ich wünsche im Bewerbungsverfahren und für den Fall der Bestellung und Beförderung die Beteiligung der Personalvertretung. .............................................. ..................................................... Datum Unterschrift

qualifikation
15	Lehrbefähigung
16	Laufbahnprüfungen, Datum, Note
17	Tätigkeit vor Eintritt in den öffentlichen Schuldienst, von / bis, als
18	bisherige Dienststellen, von / bis
030530-0/11/16 -2.5.300 19	besondere Tätigkeiten im schulischen Bereich (z.B. Auslandsschuldienst, Mentor/in, Beratungslehrer/in, Verwaltungstätigkeiten)
20	Engagement im außerschulischen Bereich (z.B. Tätigkeit in der Familienarbeit, Verbänden, Vereinen usw. - Angaben freigestellt -)

(ERGÄNZENDE BEMERKUNGEN BITTE GGF. AUF BESONDEREM BLATT)